повернутись |
"___" ____________ 20__ року
Заявка
|
Прізвище |
|
Ім'я |
|
По батькові |
|
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) |
|
Паспортні дані |
|
Місце реєстрації (за паспортом) |
|
Банківські реквізити |
|
Телефон |
|
Вид цінного папера |
Інвестиційні сертифікати іменні |
Повне найменування інституту спільного інвестування |
ЗАКРИТИЙ ДИВЕРСИФІКОВАНИЙ ПАЙОВИЙ ІНВЕСТИЦІЙНИЙ ФОНД "ДИВІДЕНДНИЙ ФОНД "АНТИБАНК" ТОВАРИСТВА З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "КОМПАНІЯ З УПРАВЛІННЯ АКТИВАМИ "АРТ-КАПІТАЛ МЕНЕДЖМЕНТ" |
Кількість цінних паперів |
|
Наявність наміру в проведенні конвертації* |
Не передбачена |
____________
*Заповнюється у випадку ліквідації інституту спільного інвестування закритого типу (у разі наявності наміру у проведенні конвертації заповнюється словом "так").
|
____________ |