Прізвище

Ім'я

По батькові

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)

Паспортні дані

Місце реєстрації (за паспортом)

Банківські реквізити

Телефон

Вид цінного папера

Інвестиційні сертифікати іменні  

Повне найменування інституту спільного інвестування

ЗАКРИТИЙ  ДИВЕРСИФІКОВАНИЙ ПАЙОВИЙ ІНВЕСТИЦІЙНИЙ ФОНД  "ДИВІДЕНДНИЙ ФОНД "АНТИБАНК" ТОВАРИСТВА З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "КОМПАНІЯ З УПРАВЛІННЯ АКТИВАМИ "АРТ-КАПІТАЛ МЕНЕДЖМЕНТ" 

Кількість цінних паперів

Наявність наміру в проведенні конвертації*

Не передбачена  

____________
(підпис)